12세 이하 어린이 충치치료 건강보험 적용 확대, 2019년 1월 1일부터 광중합형 복합레진 충전 건강보험 적용

보건복지부와 건강보험심사평가원은 12세 이하 어린이 초기 충치 치료에 대한 보장성을 확대하기 위해 2019년 1월 1일부터 광중합형 복합레진 충전(충치 치료 시 복합레진에 광중합형조사기를 사용하여 빨리 굳히는 치료방법)에 건강보험을 적용한다고 밝혔다. 

이는 건강보험 보장성 강화 대책(’17.8.9) 발표 및 지난 제20차 건강보험정책심의위원회(’18.11.29)의 의결에 따른 것이다.

그간 대부분의 국민은 충치 치료를 위해 심미성이 좋은 광중합형 복합레진 치료를 받아왔으나, 건강보험이 적용되지 않아 의료비 부담이 크다는 지적이 있었다. 충전재료에 따른 영구치 처치율은 아말감 27.7%, 레진 등 82.2%, 금 4.54% (’12년 국민구강건강실태조사)이며 치아 1개당 약 7만 원∼14만2000원 가량(치과의원기준, 비급여진료비 표본조사결과)이다.

특히, 아동·청소년의 주요 의료비 발생 질환인 구강질환에 대한 보장성 확대 필요성이 제기됨에 따라, 아동의 광중합형 복합레진 충전에 건강보험을 적용하기로 하였다.

이에 따라 내년 1월 1일부터 12세 이하 아동이 충치 치료를 위해 광중합형 복합레진 충전을 받는 경우, 환자 부담이 대폭 줄어들 것으로 예상된다.

구체적인 적용 대상은 생일 기준 만 13세가 되기 전까지의 어린이로 유치가 아닌 영구치에 발생한 충치에 대해 적용된다.

광중합형 복합레진 충전 시 총 치료비용은 치과의원 기준 1개 치아 당 총 8만1200원~9만1400원 수준이다.

구체적으로는 광중합형 복합레진 충전 비용(수가)이 치과의원 기준 1개 치아 당 1면 5만3580원, 2면 5만8020원, 3면 이상 6만2450원이며, 여기에 진찰료·검사료·종별가산료 등이 포함되면 총 8만1200원(1면) ~ 9만1400원(3면 이상) 수준일 것으로 예상된다.

1면·2면·3면이상은 충전을 실시한 치아 단면의 개수를 의미하며 행위료에는 충전재료비, 러버댐장착(차-14), 충전물연마(차-13-2), 즉일충전처치(차-6) 등이 포함된다. 방사선 촬영·마취 방법 상이, 행동조절 등 기타 행위 추가 시 9만3500원∼13만4300원이다.

이에 따른 환자 본인부담금은 치과의원 기준 치아 1개당 약 2만5000원 수준으로, 기존 비급여 금액(치아 1개당 평균 10만 원, 의원급 의료기관 비급여 진료비용 표본조사 결과(‘18. 6월 건강보험심사평가원))에 비해 약 75% 경감될 것으로 보인다.

보건복지부 고형우 의료보장관리과장은 “광중합형 복합레진 충전 보험적용으로 어린이 초기 충치 치료에 대한 접근성을 높여 구강건강 증진에 기여하고, 차후 발치·보철 등 고액 치료비 유발을 줄일 수 있을 것으로 기대된다”고 밝혔다. 또한, “건강보험 적용으로 의료기관마다 제각각이던 치료비용도 표준화되는 효과가 있다”고 하였다.

한편 보건복지부는 시행 6개월 이후에 건강보험 적용 효과를 모니터링(지속 관찰·검토)하여 필요 시 수가 조정 및 보험 적용 연령 확대 등을 검토해 나갈 예정이라고 밝혔다.